Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Лимфатическая система — своеобразный биологический дренаж. По лимфатическим сосудам от органов отходит лишняя жидкость, унося продукты метаболизма.

Когда в органе разрастается опухоль, ее продукты жизнедеятельности также попадают в лимфатический поток. Токсины заражают лимфоузлы, а оторвавшиеся частицы передвигаются с лимфой по сосудам, попадая в другие органы и продолжая рост в них. Этот процесс называется метастазированием.

На основании объема удаляемого участка и наличия метастаз, этот хирургический метод делится на виды:

  • d1 — удаление регионарных «сторожевых» узлов, расположенных ближе всего к органу. Этот метод используют для извлечения лимфоузлов, которые отправляют на биопсию;
  • d2 — диссекция близлежащих узлов и следующих за ними, включая лимфатические протоки;
  • d3 — иссечение обширного участка лимфатической сети, далеко выходящей за пределы зоны поврежденного органа.

Лимфодиссекция делится на регионарную и расширенную. Регионарный метод — это вид d1, который включает лимфаденэктомию. Этот способ применяют для удаления «сторожевых узлов».

По состоянию «сторожевого» лимфоузла определяют наличие отдаленных метастаз. Если в нем обнаружены частицы опухоли, значит они проникли дальше в лимфатические пути. Если узел чист, значит метастаз нет, и расширенную лимфодиссекцию делать не нужно.

Расширенную лимфодиссекцию d2 используют при раке желудка. D3 больше является экспериментальным видом лимфодиссекции, так как вызывает осложнения.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Лимфодиссекция – это хирургическая процедура удаления лимфатических узлов, чаще всего проводится при онкологических заболеваниях

Лимфаденэктомия – хирургическая процедура, при которой удаляют лимфатические узлы из организма и исследуют на наличие раковых клеток. При ограниченной лимфаденэктомии удаляют только некоторые из лимфоузлов вокруг опухоли, при полной – все узлы в пораженной области.

Лимфатическая система отвечает за возврат избыточной жидкости из тканей в систему кровообращения и защиту от патогенов – бактерий, вирусов или раковых клеток. Основными компонентами лимфатической системы являются лимфатические капилляры, сосуды и узлы.

Капилляры – это мелкие сосуды, которые переносят лишнюю лимфу в лимфатические стволы. Они, в свою очередь, переносят жидкость в систему кровообращения. Лимфоузлы представляют собой небольшие овальные или бобовидные органы, которые действуют как биологические фильтры.

Лимфатическая система играет важную роль в распространении раковых клеток по всему телу. Опухолевые клетки могут оторваться от своего основного места роста и путешествовать через кровь или лимфу в другие участки тела.

Удаление лимфатических узлов – это способ, с помощью которого врачи могут определить, начал ли рак метастазировать. Лимфаденэктомия также может использоваться в терапевтических целях, чтобы предотвратить дальнейшее распространение аномальных клеток.

Виды операции

Расширенная лимфодиссекция – оперативное вмешательство, при котором удаляют целую группу лимфатических узлов. Процедура не увеличивает продолжительность жизни пациентов и может вызывать серьезные осложнения в долгосрочной перспективе – лимфедему или тяжелые метаболические расстройства.

Регионарная лимфаденэктомия – удаление лимфоузлов, которые располагаются на пути оттока лимфы от пораженного опухолью органа. Процедура основана на гипотезе «сторожевого узла»: если ближайший к опухоли узел не содержит раковых клеток, то, вероятнее всего, метастазы отсутствуют и в других органах. Регионарная форма может в значительной мере увеличивать продолжительность жизни пациентов.

Возможные осложнения

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

После операции могут возникнуть серьезные осложнения : инфекции, воспаление вен, боль в лимфатических узлах

Наиболее опасные осложнения – чрезмерное кровотечение, инфекция, боль, лимфедема, воспаление вен (флебит) и повреждение нервов во время операции. Повреждение нервов может быть временным или необратимым.

В некоторых случаях может возникать слабость, онемение, покалывание и другие сенсорные расстройства. Лимфедема также является возможным осложнением при удалении лимфатических узлов. Она может возникать сразу после операции или в течение нескольких месяцев.

Частота осложнений после лимфаденэктомии зависит от количества удаленных лимфатических узлов. После лимфодиссекции в подмышечной области существует 10% вероятность развития хронической лимфедемы и 20% вероятность возникновения аномальных ощущений кожи.

Не сходящие отеки опасны чрезмерным скоплением жидкости, от которого происходят разрывы кожи.

Другие последствия:

  • кровотечения;
  • инфекции;
  • флебит, воспаление вен.

Повреждение нерва приводит к полной или частичной потере чувствительности, двигательной функции.

Показания

Шейная лимфодиссекция выполняется в терапевтических целях при злокачественных новообразованиях горла, слюнных желез, щитовидной железы и ротоглотки. Ее также проводят в диагностических целях – для исключения или подтверждения раковых заболеваний.

Парааортальная лимфодиссекция наиболее часто проводится при злокачественных новообразованиях толстого кишечника (подвздошной или прямой кишки) и шейки матки. D2-лимфодиссекция выполняется при раке желудка. В более редких случаях она применяется при раке легкого для оценки состояния больного.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Эффективность лимфодиссекции при выраженном раке желудка не доказана, поэтому не рекомендуется специалистами.

Забрюшинная лимфодиссекция показана при раковых заболеваниях яичка и придатков после проведенной радио- или химиотерапии. Иногда процедура используется для оценки эффективности химиотерапевтических процедур.

Другие показания:

  • Рак молочной железы.
  • Лимфома Ходжкина.
  • Неходжкинская лимфома.

Перед проведением лимфодиссекции необходимо сообщить заблаговременно лечащему врачу обо всех принятых накануне лекарственных средствах.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Операция противопоказана пациентам с сердечной недостаточностью

Основные противопоказания:

  • Сердечная недостаточность.
  • Нарушения кровообращения.
  • Почечная или печеночная дисфункция.
  • Отдаленные метастазы.
  • Обширное неоперабельное злокачественное новообразование.

Лимфодиссекцию нельзя проводить при следующих заболеваниях:

  • сердечно-сосудистых;
  • почек;
  • печени;
  • при неоперабельной опухоли большого размера.

Этот метод лечения не эффективен при отдаленных метастазах.

Ход операции

Этапы, предшествующие лимфодиссекции:

  • консультация онколога;
  • проведение медицинского обследования;
  • исследование содержимого лимфоузла с помощью биопсии, тонкоигольного метода;
  • обсуждение результатов анализов и осмотра с врачом;
  • назначение дня операции.

Перед процедурой необходимо прекратить принимать аспирин и препараты на его основе, а также варфарин и гепарин. Эти вещества снижают свертываемость крови, что повысит риск непредвиденного кровотечения во время операции.

Необходимо сообщить о принимаемых лекарствах анестезиологу. Бета-адреноблокаторы снижают восприимчивость к адреналину.

  • За 3 дня до операции нужно перестать принимать лекарства, а в вечер перед процедурой — отказаться от пищи и сладкого питья.
  • Диссекция выполняется через открытый разрез и методом лапароскопии.
  • Этапы открытой операции:
  • делается разрез кожи;
  • определяется расположение и количество лимфоузлов;
  • их маркируют с помощью окрашивания;
  • узлы отделяют от сосудов, мышц, нервов;
  • материал извлекают.

При аксиллярной лимфаденэктомии в подмышечной зоне удаляют жировой слой над местом расположения узла. Чтобы обеспечить отток жидкости устанавливают дренажную трубку.

Проведение операции методом лапароскопии:

  • делается маленький надрез кожи;
  • через отверстие вводится трубка лапароскопа с видеозондом на конце;
  • по монитору хирург следит за продвижением трубки и точностью манипуляций.

Лапароскопия предпочтительнее, так как не вызывает истечения лимфы. Поэтому после операции не нужен дренаж и меньше риск осложнений.

Источник: https://izlechi-psoriaz.ru/rak/limfodissektsiya-lechenie-raka/

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях.

Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях.

Вероятность осложнений довольно высокая.

Что такое

Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.

При каких заболеваниях проводится

Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:

  • гортани;
  • ротовой полости;
  • щитовидки;
  • пищевода;
  • молочных желез;
  • желудка;
  • легких.

Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.

Виды

Лимфодиссекция имеет различную классификацию.

По типу удаления

Специалисты выделяют две разновидности проведения.

Расширенная

Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.

Региональная

Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.

Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.

Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.

В зависимости от локализации

также существует несколько форм хирургического вмешательства.

боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия

Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.

Рак груди

Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.

Аксиллярная

Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.

При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.

Читайте также:  Пересадка костного мозга: как происходит трансплантация, выживаемость и последствия

Опухоль желудка

Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.

Рак легкого

Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.

Систематическая

В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.

Селективная

Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.

Расширенная

Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.

Лимфодиссекция имеет следующие виды.

Д1

Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.

Д2

Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.

Д3

Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.

Показания

Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.

Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.

При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.

Противопоказания

Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:

  • нарушенное кровообращение;
  • сердечная недостаточность;
  • сбои в работе печени и почек;
  • отдаленное метастазирование;
  • обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.

Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.

Подготовка

Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.

На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.

Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин.

Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Отказ от лекарственных препаратов осуществляется за трое суток до назначенной даты.

Накануне вечером пациент также отказывается от приема пищи и употребления сладких напитков.

Как проводят

Проведение оперативного вмешательства осуществляется двумя способами.

Открытый метод

Вначале в месте расположения очага поражения делают небольшой разрез кожного покрова. Далее специалист определяет точную локализацию новообразования и число поврежденных лимфатических узлов. Для их маркировки применяется специальное красящее вещество.

Пораженные узлы отделяются от мышечной ткани, нервных сплетений и сосудов, и удаляются.

Если применяется аксиллярная лимфодиссекция в области подмышечных впадин, то иссечению подвергается жировой слой, расположенный над участком, где присутствует злокачественное новообразование.

Для нормального оттока жидкости устанавливается дренаж.

Лапароскопия

Лапароскопический метод является менее инвазивным. Лапароскоп – это специальное приспособление, представленное в виде тонкой трубки с видеокамерой на конце. Для его введения в полость брюшины также делается небольшой надрез. Все получаемые изображения выводятся на монитор компьютера.

При такой методике вероятность развития осложнений сводится к минимуму, кроме того, не требуется установки дренажной трубки.

Период после

По окончании хирургического вмешательства больного помещают в реабилитационную палату, где за ним ведется постоянное наблюдение. После того как действие анестезии полностью закончится, пациента переводят в обычную палату.

При удалении подмышечных лимфатических узлов для предотвращения отека руку некоторое время необходимо будет держать в поднятом вверх положении. При операции в области паховой зоны, больной находится с поднятыми ногами.

В большинстве случаев пациент находится в медицинском учреждении в течение суток. Дренаж извлекают только после улучшения состояния.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

После выписки прооперированному также необходимо будет соблюдать определенные рекомендации. Прежде всего нужно тщательно ухаживать за надрезом, вовремя менять повязку, правильно очищать и обрабатывать антибиотиками в виде мазей.

Также нельзя поднимать тяжести, носить сдавливающую одежду и жесткие украшения.

Во время использования острых предметов нужно обязательно надевать защитные перчатки.

Последствия

К наиболее опасным осложнениям относят интенсивные кровотечения, флебит, проникновение инфекции, развитие лимфедемы и повреждение нерва в ходе оперативного вмешательства. В последнем случае может быть спровоцирован временный или необратимый процесс. Такое состояние иногда может сопровождаться онемением конечностей, слабостью, показыванием.

Лимфедема, как правило, может образоваться сразу или на протяжении нескольких месяцев с того момента, когда была сделана операция.

Лимфодиссекция – это разновидность диагностического и терапевтического метода, которая применяется при некоторых формах рака с поражением лимфатических узлов.

Прежде чем применять данную методику, нужно пройти соответствующее обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания.

Ввиду того, что процедура подразумевает высокие риски развития осложнений, ее стараются использовать в крайне редких случаях.

Источник: https://onkologia.ru/lechenie/limfodissektsiya/

Оперативное лечение рака желудка и лимфодиссекция

Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка.

В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией.

Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией.

Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.

Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.

D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки.

Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка.

Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).

Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания.

Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки.

В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции.

Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы.

В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка

Источник: http://netoncology.ru/patient/diagnostics/adult/stomach/383/388/

Лимфодиссекция при раке легкого

Супрунюк В. В., Громоздова М. В., Афанасьева Т. С., Алиновская Я. А., Ахмад Ю. А. Немелкоклеточный рак легкого I стадии: объем лимфодиссекции при хирургическом лечении // Молодой ученый. — 2018. — №13. — С. 104-106. — URL https://moluch.ru/archive/199/49054/ (дата обращения: 03.01.2019).



Актуальность.

Рак легкого занимает первое место в структуре злокачественных новообразований среди лиц мужского пола в странах СНГ. Высокий уровень заболеваемости, высокая смертность и неудовлетворительные отдаленные результаты при хирургическом лечении делают эту проблему актуальной.

По результатам различных исследований пятилетние результаты выживаемости при хирургическом лечении составляют 25,4–64 %. Прогноз выживаемости обуславливается степенью распространения опухоли. Основным фактором распространения является лимфогенная диссеминация.

Читайте также:  Лечение гланд в домашних условиях: как лечить воспаление миндалин у взрослых и детей

Этот факт указывает на необходимость проведения медиастинальной лимфодиссекции.

Однако в литературе до сих пор открыт вопрос о профилактической медиастинальной лимфодиссекции, ее целесообразности и возможном использовании в качестве «золотого стандарта» при хирургическом лечении рака легкого.

Вопрос об объеме лимфодиссекции при раке легкого до настоящего времени остается нерешенным. Сторонники уменьшения объема операции считают правильным применение индивидуальных схем лимфодиссекции, которые базируются на частоте метастазирования, размерах и локализации первичной опухоли.

Также они считают необходимым учитывать форму роста и топографию лимфоузлов. По результатам некоторых научных работ селективная медиастинальная лимфодиссекция не ухудшает показателей пятилетней выживаемости при немелкоклеточном раке легкого.

Однако имеют место быть работы, в которых показано увеличение частоты регионарных рецидивов после селективной медиастинальной лимфодиссекции.

Цель: изучить влияние систематической медиастинальной лимфодиссекции при хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии на выживаемость пациентов.

Материалы иметоды.

Нами было исследовано 158 историй болезни пациентов, с диагнозом рака легкого, которым были выполнены радикальные операции.

Среди пациентов представители мужского пола составили 77,8 % (123), женского пола — 22,2 % (35), гендерное соотношение 3,5: 1. Средний возраст пациентов составил 55 лет (22;79).

Распространенность онкопроцесса среди данных оперированных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов относительно стадий онкопроцесса

Стадии Число наблюдений
Стадия IA 34(21,6 %)
Стадия IB 51(32.3 %)
Стадия IIA 7(4,6 %)
Стадия IIB 24(14,8 %)
Стадия IIIA 34(21,6 %)
Стадия IIIB 8(5,1 %)
Всего 158

Чаще всего пациенты оперировались в IA, IB, IIIA стадиях.

В гистологической структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак (51,6 %). Частота встречаемости аденокарциномы составила 40,7 %, крупноклеточного рака — 4,8 %. Также встречались опухоли смешанной структуры (2,9 %).

Систематизирование данных проводилось в Microsoft Excel, статистическая обработка в программе SPSS 17.0. Выживаемость была рассчитана по методу Kaplan-Meier.

  • Результаты иих обсуждение.
  • В зависимости от объема проводимой лимфодиссекции все пациенты были разделены на три группы:
  • 1) пациенты, которым медиастинальная лимфодиссекция не проводилась;
  • 2) пациенты, которым выполнялась выборочная лимфодиссекция (системная биопсия, были удалены только пораженные лимфоузла);
  • 3) пациенты с систематической лимфодиссекцией.
  • Сравнительный анализ результатов лечения проводился с учетом объема лимфодиссекции и распространенности опухоли.

85 пациентов было прооперировано по поводу рака легкого I стадии. Из них пациенты, которым медиастинальная лимфодиссекция не проводилась, составили 31 % (26 пациентов). 26 % (22 пациента) — больные, которым выполнялась выборочная лимфодиссекция, и 43 % (37 пациентов) составили те, которым проводилась систематическая лимфодиссекция.

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

Рис. 1. Зависимость выживаемости больных раком легкого I стадии от объема лимфодиссекции

При сравнении выживаемости, она была статистически значимо выше в третьей группе пациентов (р

Медиана выживаемости в третьей группе пациентов не достигнута, при системной биопсии она составила 84 месяца, а у пациентов без лимфодиссекции 90 месяцев.

При этом увеличение объема хирургической операции никак не сказалось на частоте послеоперационных осложнений («хирургических» и «терапевтических», были зарегистрированы у 12 % пациентов) и летальности.

Эти показатели в трех исследуемых группах отличались незначительно.

Полученные различия в отдаленных результатах хирургического лечения рака легкого в зависимости от объема лимфодиссекции, вероятнее всего, обусловлены субклиническими микрометастазами в лимфатических структурах на стороне поражения. Эти микрометастазы удаляются при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции.

Выводы:

  1. У пациентов с диагнозом рака первой стадии радикальным объемом вмешательства на легочной ткани являются лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия.
  2. Предпочтение отдается органосохраняющим операциям. Объем хирургического вмешательства на легком значительно влияет на качество жизни. Было выявлено статистически значимое увеличение выживаемости пациентов, которым выполнялись резекции легкого в объеме лоб- и билобэктомии. При пневмонэктомии этот показатель был ниже.
  3. Радикальная операция (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) при немелкоклеточном раке легкого первой стадии должна быть проведена с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией. Данное хирургическое вмешательство позволяет повысить радикальность, сделать оценку внутригрудной распространенности опухоли и статистически значимо улучшить результаты лечения.

Литература:

  1. Аршавский И. А. Очерки по возрастной физиологии / И. А. Аршавский // М.: Медицина. 1971. 514 с.
  2. Полоцкий Б. Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (результаты, факторы прогноза и биологические особенности опухоли).// Дис. … доктора медицинских наук. Москва, 1995. — С. 69–73.
  3. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Атлас по онкологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — С. 181.
  4. Cardillo G., Galetta D., Paul van Schil, Zuin A., Filosso P, Cerfolio R. J., Forcione A. R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2012, 42(3), Pp. 405–409.
  5. Coleman MP et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). LancetOncol, 9, 730–56.

Основные термины (генерируются автоматически): стадий, IIIA, пациент, хирургическое лечение, рак легкого, немелкоклеточный рак легкого, SPSS, IIIB, IIB, IIA.

Источник: https://hepcinat-vp.ru/limfodissekcija-pri-rake-legkogo/

Рак желудка

  • Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
  • Обсуждение проблем радикального хирургического лечения на современном уровне развития дигестивной онкохирургии немыслимо без вопроса лимфодиссекции.

Под лимфодиссекцией (лимфаденэктомией) принято понимать удаление регионарных к удаляемому органу лимфатических коллекторов (узлов и сосудов).

Основным теоретическим обоснованием выполнения лимфодиссекций является реализация возможности удаления основного пути и временного барьера распространения опухолевых масс путем иссечения регионарных к органу лимфатических коллекторов с целью ликвидации возможных или явных диссеминатов.

Примечательно, что еще век назад, в 1906 году, Monihan продекларировал, что «… хирургия злокачественных опухолей не столько хирургия органов, сколько анатомия лимфатической системы». Постулат этот за прошедшее время только утверждается. В настоящее время выполнение лимфодиссекций необходимого объема имеет характер хирургической доктрины.

Во всем мире широко обсуждаются объемы необходимой лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли, ее гистотипа и т.д. Среди отечественных публикаций следует особо отметить современную и подробную монографию А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Общепризнанно, что лимфогенное метастазирование гастральной карциномы служит одной из причин неблагоприятного прогноза и неудач хирургического лечения.

Поэтому выполнение радикальной операции по поводу рака желудка на современном этапе принципиально невозможно без удаления путей лимфатического метастазирования опухоли.

Кроме этого, поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, определяющих необходимость и вид дальнейшего лечения больного.

Известно, что значительная интенсивность лимфогенного метастазирования базируется на морфологической массе лимфатических интрамуральных сплетений желудка, расположенных преимущественно в подслизистом слое.

Собираемая сплетениями лимфа оттекает в близлежащие (региональные) лимфатические злы.

Регионарный характер оттока лимфы предопределяет начальный путь лимфогенного метастазирования, что важно для выбора рационального объема лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли.

Известно несколько предложенных анатомических схем лимфооттока из желудка.

В историческом аспекте интересна схема оттока лимфы от желудка, предложенная А.В. Мельниковым. Причем эта классическая схема достаточно проста, широко известна и до сих пор применима. Согласно ей в желудке выделяют четыре основных бассейна лимфооттока, а в каждом бассейне четыре этапа лимфоузлов и, соответственно, четыре порядка метастазирования.

Первый бассейн собирает лимфу от большой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочно-сальниковой артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы в области привратника; второй – лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы; третий – лимфоузлы в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый – парааортальные лимфоузлы.

Второй бассейн собирает лимфу от малой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочной артерии). Первый этап метастазирования – ретропилорические лимфоузлы; второй – лимфоузлы малого сальника в области привратника и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки; третий – лимфоузлы гепатодуоденальной связки, четвертый – лимфоузлы ворот печени.

Третий бассейн (основной) собирает лимфу от малой кривизны тела и кардиального отдела желудка (зона левой желудочной артерии), а также от нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода.

Первый этап метастазирования – лимфоузлы малого сальника; второй – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов; третий – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый – параэзофагеальные лимфоузлы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от большой кривизны тела желудка (зона селезеночной артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы желудочно-ободочной связки; второй – лимфоузлы желудочно-селезеночной связки; третий – лимфоузлы ворот селезенки, четвертый – селезенка.

Согласно схеме А.В. Мельникова, при радикальных операциях по поводу рака желудка необходимо удалять лимфоузлы двух этапов метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

Известна номенклатура перигастральных лимфоузлов, предложенная М. Сигалом и Ф. Ахметзяновым (1987), в соответствии с которой выделяют:

  1. • Н – лимфоузлы вдоль печеночной артерии, холедоха и шейки желчного пузыря; • L – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки; • С – лимфоузлы вокруг чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии;
  2. • А – парааортальные лимфоузлы.

На основании этой номенклатуры авторы маркируют выполняемые лимфаденэктомии: правые (Н), левые (L), центральные (СА), полные (HLCA) и т.д. в возможных вариантах сочетаний.

  • В настоящее время общепризнанна номенклатура лимфоузлов, предложенная Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC, Японское Общество изучения рака желудка). Согласно ей выделяют следующие группы:
  • 1 – правые паракардиальные лимфоузлы, 2 – левые паракардиальные лимфоузлы, 3 – лимфоузлы малой кривизны, 4 – лимфоузлы большой кривизны (4s – вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных артерий, 4d – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии), 5 – надпривратниковые лимфоузлы, 6 – подпривратниковые лимфоузлы, 7 – лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии, 8 – лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, 9 – лимфоузлы вдоль чревного ствола, 10 – лимфоузлы ворот селезенки, 11 – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, 12 – лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, 13 – лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы, 14 – лимфоузлы корня брыжейки, 15 – лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии, 16 – парааортальные лимфоузлы, 110 – нижние параэзофагеальные лимфоузлы,
  • 111 – диафрагмальные лимфоузлы.
  • Все лимфоузлы объединены в четыре группы для каждого отдела желудка следующим образом (таблица).
Читайте также:  Физиотерапия при аденоидах у детей: полезен ли куф солнышко и лазер при лечении

Лимфодиссекция при раке легкого и желудка: что это такое

  1. В соответствии с данной номенклатурой JRSGC предложена классификация лимфаденэктомий при радикальных операциях по поводу рака желудка:
  2. R0 – неполное удаление лимфатических узлов N1; R1 – полное удаление лимфатических узлов N1; R2 – полное удаление лимфатических узлов N1-2; R3 – полное удаление лимфатических узлов N1-3;
  3. R4 – полное удаление лимфатических узлов N1-4, подчеркивается необходимость удаления ретропанкреатических, преаортальных лимфоузлов, а также узлов по боковым поверхностям аорты, в аортокавальной щели, вокруг левой печеночной вены.
  4. Согласно классификации JRSGC выделяют абсолютно радикальные (R > N/+/) и относительно радикальные (R = N/+/) вмешательства. При этом радикальность оперативного вмешательства JRSGC определяет по следующим критериям:
  5. 1) отсутствие удаленных метастазов (даже удаленных); 2) отсутствие резидуальной опухоли: a) отсутствие опухолевых клеток по линии резекции,
  6. b) адекватная комбинированная резекция при вовлечении соседних органов.

Согласно 5-й редакции классификации TNM Международного противоракового союза (критерий N), регионарными для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4s, 4d, 6) кривизны, вдоль чревного ствола и его ветвей (7, 8, 9, 10, 11), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12). Наличие диссеминации в других лимфоузлах (в том числе и абдоминальных) расценивается как отдаленное метастатическое поражение.

Онкологически целесообразным считаем выполнение лимфодиссекции в объеме R2-R4 в зависимости от распространенности и величины первичной опухоли и видимого поражения регионарных лимфоузлов.

Описание техники выполнения лимфодиссекции считаем не целесообразным, так как разные хирурги применяют различные приемы. Кроме того, данному вопросу посвящено несколько современных и подробных публикаций, в частности уже упомянутая монография А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Принципиальным считаем следующие моменты. Препаровка тканей при лимфодиссекции должна осуществляться только острым путем. В данном случае препаровка «тупым» способом бессмысленна.

Препаровка должна производиться по ходу фасций и над самой адвентицией сосудистых стволов.

Обязательна тщательная перевязка всех пересекаемых сосудов, в том числе и мелких, и лимфатических, что профилактирует такое неприятное осложнение, как послеоперационная лимфорея.

Следует особо отметить, что при выполнении лимфодиссекций, так же как и в других вопросах, необходимо чувство меры, основанное на оценке целесообразности. С помощью лимфодиссекции хоть сколько расширенного объема нельзя предотвратить гематогенную и перитонеальную диссеминацию.

Таким образом, современный уровень желудочной онкохирургии требует стандартного выполнения лимфодиссекции необходимого объема как непременного компонента радикальной операции. Помимо этого, без лимфаденэктомии и тщательного исследования всех групп удаленных узлов невозможна адекватная оценка распространенности опухолевого процесса и планирование дальнейшего лечения.

ОПТ:СМН.30.09.15.

Источник: https://vrach-profi.ru/o-nas/glava-3-limfodissektsiya-v-hirurgii-rak/

Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении немелкоклеточного рака лёгкого I стадии

Рак лёгкого — наиболее распространённое злокачественное новообразование, как в мире, России, так и в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре [1]. В мире диагностируется ежегодно 1600000 новых случаев рака лёгкого и 1200000 смертей от этого злокачественного заболевания. В России диагностировано 56985 первичных случаев в 2010г (25,18 на 100 тыс.

населения). В 2011 г. в Югре зарегистрировано 368 новых случаев рака лёгкого (29,60 на 100 тыс. населения) [2]. Рак лёгкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения ЗНО мужского населения Югры. Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 42,1 %. Ранняя выявляемость рака лёгкого в Югре остаётся низкой — 32,2 %.

Продолжительность жизни даже после радикального хирургического лечения остаётся не высокой. Пятилетняя выживаемость в России составляет в среднем 30 % и не имеет тенденции к повышению [3]. До сих пор остаётся дискутабельным объём лимфодиссекции при раке лёгкого.

Остаются неутешительными показатели десятилетней выживаемости после радикальных операций при НМРЛ [3, 4, 5, 6].

  • Для определения оптимального объёма лимфодиссекции при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака лёгкого в Югре была сформирована цель настоящего исследования.
  • Цель исследования:
  • Определить оптимальный объём лимфодиссекции при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака лёгкого для достижения наилучших результатов лечения.
  • Материалы и методы.

Клинический материл для исследования, составили 671 больной с немелкоклеточным раком лёгкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных учреждениях Югры.

Все больные проходили лечение в БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница», БУ ХМАО-Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» в период с 1999 по 2009 г.г.

, и наблюдавшиеся до 1.01.2011 г. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.

  1. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
  2. Таблица 1
  3. Распределение больных с раком лёгкого по полу и возрасту
    Пол Возраст больных Всего
    20–44 лет 45–60 лет 61–74 лет 75 и более
    Мужской 44 381 136 6 567 (84,5 %)
    Женский 22 57 24 1 104 (15,5 %)
    Всего (%) 66 (9,8 %) 438 (65,3 %) 160 (23,9 %) 7 (1,0 %) 671

Среди пациентов преобладали пациенты мужского пола в самом активном трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет. Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому — 79 лет. Средний возраст соответствовал 55,1 + 8,4года.

Распространённость онкопроцесса среди оперированных представлена в таблице 2. Распространенность опухолей, в стадиях pTNM, всех больных была определена, либо пересмотрена на основании сведений историй болезней, по классификации UICC 6 издания (2002 г.).

Таблица 2

Распределение оперированных больных по распространённости

Стадии Число наблюдений
Стадия I А 145 (21,6 %)
Стадия I В 217 (32,3 %)
Стадия II А 31 (4,6 %)
Стадия II В 99 (14,8 %)
Стадия IIIA 145 (21,6 %)
Стадия IIIB 34 (5,1 %)
Всего 671

Чаще всего пациенты оперировались в IA, IB и IIIA стадиях. Как видно из таблицы, в I стадию было прооперировано 362 пациента. Что составило 53,9 % от всех радикально прооперированных больных. Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространённости процесса не наблюдалось.

Гистологическая структура опухолей, выявленная у пациентов с I стадией заболевания, представлена в таблице 3. В структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 40,6 %, крупноклеточного рака 4,7 %. Среди опухолей смешанной структуры преимущественно определялись сочетания плоскоклеточного и железистого рака.

Таблица 3

Гистологическая структура опухолей

Структура опухолей Число наблюдений Процент
плоскоклеточный рак 187 51,7 %
аденокарцинома 147 40,6 %
диморфный 11 3,0 %
крупноклеточный рак 17 4,7 %
всего 362 100 %
  • Результаты и их обсуждение
  • Объём хирургического лечения.
  • Анализируемые операции, по объёму хирургического вмешательства на лёгочной ткани, составили: 70 (19,3 %) пневмонэктомий, 253 (69,9 %) лобэктомий и 39 (10,8 %) билобэктомий (таблица 4).
  • Таблица 4
  • Объём оперативных вмешательств на лёгком
    Стадия Пневмонэктомия Билобэктомия Лобэктомия Всего
    I A 5 (3,4 %) 16 (11,0 %) 124 (85,6 %) 145
    I B 65 (30,0 %) 23 (10,6 %) 129 (59,4 %) 217
    Всего 70 39 253 362

Из приведённой выше таблицы, видно, что в I A стадию практически выполнялись только резекции лёгкого. В I B стадию выполнено 30,0 % пневмонэктомий, что обусловлено поражением большими периферическими опухолями соседних долей, а также локализацией опухоли в дистальной части главного бронха. В целом в I стадию преимущественно выполнялись органосохраняющие операции (80,7 %).

Объём лимфодиссекции.

Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдалённых результатов операций при раке лёгкого с различным объёмом лимфодиссекции. Мы использовали следующую классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P.Goldstraw 1994г.):

  1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.

  2. Системная биопсия (удалялись только поражённые лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).

  3. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция — 1–10 группы лимфоузлов по классификации T.Naruke).

  4. Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфодиссекция.

    • В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекций.
    • Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространённостью опухоли, соответствующей критериям рТ1–2N0М0.

    При сравнении общей выживаемости, последняя была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р

    Источник: https://moluch.ru/archive/49/6273/

    Ссылка на основную публикацию